Яндекс.Метрика

Артериальная гипертония

Общие сведения

Под АГ понимают повышение АДс > 140 мм рт. ст. или АДд > 90 мм рт. ст. Артериальной гипертонией страдают около 50 млн россиян (25% взрослого населения). В отсутствие лече­ния АГ приводит к возрастанию риска ИБС (и летальности ИБС), инсультов, поражений почек и увеличению общей смертности. Более чем в 90% случаев АГ бывает идиопатической (первичной, эссенциальной), тогда ее называют гипертонической болезнью, а в 5—10% случаев имеет установленную причину (симптоматическая АГ). У 1—2% больных АГ в тот или иной период развива­ются состояния, требующие экстренного вмешательства. Правильное лечение приводит к снижению риска осложнений и летальности инсультов и ИБС. В то же время лишь 35% больных АГ знают о своем заболевании, лишь 49% полу­чают медикаментозное лечение, и всего у 21% из них АД удерживается на уров­не ниже 140/90 мм рт. ст.

Диагностика  

Определение: повышение АД (АДс > 140 мм рт. ст. или АДд > 90 мм рт. ст.), зарегистрированное не менее чем при двух врачебных осмотрах, при каждом из которых АД измеряется по крайней мере дважды. При АДс- 210 мм рт. ст. или АДд - 120 мм рт. ст. и наличии соответствующих симптомов для поста­новки диагноза достаточно однократного измерения АД. Часто (до 50% случа­ев) АД при первом осмотре увеличено, но в дальнейшем его постоянного по­вышения не выявляется. В связи с этим во избежание ненужного лечения необ­ходимо в течение нескольких недель или месяцев неоднократно измерять АД, с тем чтобы убедиться в наличии стойкой АГ.

Техника измерения. АД измеряют после пребывания в покое в сидячем поло­жении в течение 5 мин. Перед измерением АД больной не должен использовать адреностимуляторы (например фенилэфрин в виде носовых капель), в течение 30—60 мин перед измерением АД нельзя курить и употреблять напитки, содер­жащие кофеин. Если окружность плеча превышает 33 см, во избежание завы­шенных результатов пользуются широкой манжетой. Рука больного с наложен­ной на нее манжетой располагается на уровне сердца; давление в манжете быстро повышают до значения, превышающего АДс (о чем судят по исчезновению пульса на лучевой артерии) примерно на 20 мм рт. ст. Затем манжету сдувают со скоростью 3 мм рт. ст. в секунду и регистрируют показания манометра в мо­мент появления и исчезновения тонов Короткова. Если давление на разных ру­ках различно, то учитывают более высокие показатели. При каждом врачебном осмотре АД измеряют дважды, а если разница между полученными результата­ми превышает 5 мм рт. ст. — трижды. В случае если АД на руках повышено, не­обходимо определить АД на ногах — особенно у молодых (в связи с возможно­стью коарктации аорты). Ортостатические пробы: АД измеряется спустя 5 мин после пребывания больного в горизонтальном положении, а затем сразу и через 2 мин после перехода в вертикальное положение. Эти пробы особенно важно проводить у больных сахарным диабетом, у пожилых, у получающих гипотен­зивные препараты и у предъявляющих жалобы на головокружение.

Причины гипердиагностики АГ

• «Смотровая» АГ. Определение: резкое повышение АД в связи с эмоциональ­ной реакцией на врачебный осмотр. Это состояние — причина регистрации повышенного АД в более чем 20% случаев (J.A.M.A. 1988; 259:225). «Смот­ровую» АГ подозревают в случаях, когда АД при врачебных осмотрах по­стоянно повышено, но нет вторичных поражений периферических органов, а также при резистентной АГ. В подобных случаях важно измерять АД как в кабинете врача, так и в домашних условиях. Тактика ведения: изменение об­раза жизни (см. ниже схему поэтапного лечения) и тщательное наблюдение. Медикаментозное лечение — только при стойком повышении АД.

• Псевдогипертония. Состояние, при котором из-за ригидности плечевой ар­терии она не сдавливается полностью при раздувании манжеты, в результате чего регистрируются завышенные значения АД. На псевдогипертонию ука­зывает симптом Ослера: пульс на лучевой артерии продолжает определяться после того, как давление в манжете превышает АДд, измеренное аускульта­тивным методом. Для достоверного измерения АД можно прибегнуть к пря­мой внутриартериальной регистрации.

Лечение    

Общие сведения

Если АД превышает 140/90 мм рт. ст., то в большинстве случаев показано ле­чение. Цель его — поддержание АД на уровне ниже 140/90 мм рт. ст. Если же АГ сочетается с сахарным диабетом, то АД должно быть ниже 130/80 мм рт. ст. (см. с. 25). В случае когда АД составляет 140—150/90— 94 мм рт. ст. и нет признаков вторичного поражения периферических орга­нов либо дополнительных факторов риска сердечно-сосудистых заболева­ний, иногда воздерживаются от активного лечения и в течение 3—6 мес сле­дят за АД, а затем уже решают вопрос о терапии.

Изменение образа жизни (1 этап; см. ниже схему поэтапного лечения). При легкой и умеренной АГ (стадии I—II, см. с. 18) меры по изменению образа жизни проводят до назначения медикаментозного лечения; в случае же сред­нетяжелой или тяжелой АГ (стадии III—IV) медикаментозное лече­ние назначают сразу. Немедикаментозное лечение способствует снижению АД, улучшению липидного профиля и уменьшению риска сердечно-сосуди­стых заболеваний.

Важное значение имеет дисциплинированность больного. Ему нужно знать основные сведения о лечебном питании, общей гигиене и принципах гипо­тензивной терапии. Выбирают такие средства, которые были бы доступны для больного, оказывали одновременно воздействие на сопутствующие за­болевания, принимались в удобных дозировках и обладали минимумом по­бочных эффектов.

Диуретики усиливают действие большинства гипотензивных препаратов, поэтому, если больной их не получает, а проводимая терапия неэффективна, следует добавить диуретик.

Для стойкого снижения АД иногда требуется несколько месяцев.

Принцип минимизации терапии: монотерапия эффективна более чем в поло­вине случаев. Если при двухлекарственной схеме лечения АД держалось на приемлемом уровне в течение 6 мес, один из препаратов можно постепенно отменить. При этом необходимо тщательное наблюдение, так как АД может возрасти вновь. Пытаться полностью отменить гипотензивные препараты обычно не следует.

Схема поэтапного лечения

1 этап: изменение образа жизни

• снижение веса (при избыточном весе)

• ограничение потребления этанола до 30 мл в сутки (700 мл пива, 250 мл вина или 60 мл крепких напитков)

• регулярные аэробные упражнения

• снижение потребления поваренной соли до 100 ммоль/сут (6 г/сут)

• достаточное потребление калия, кальция и магния

• отказ от курения и снижение потребления насыщенных жиров и холестерина для уменьшения факторов риска

2 этап (если АД по-прежнему > 140/90 мм рт. ст.)

• продолжать вести здоровый образ жизни

• медикаментозное лечение с учетом сопутствующих заболеваний. Если тако­вых нет, лучше начать с диуретика или b-адреноблокатора, так как доказа­но, что они достоверно снижают летальность.

3 этап (если АД по-прежнему > 140/90 мм рт. ст.)

• увеличить дозу препарата или

• сменить препарат или

• добавить препарат другой группы.

4 этап (если ДД по-прежнему > 140/90 мм рт. ст.)

• добавить 2-й или 3-й препарат и диуретик, если он не был назначен ранее.

5 этап (если ДД по-прежнему > 140/90 мм рт. ст.)

• см. лечение резистентной АГ.